Пріоритетними проблемами медицини сьогодення є епідемія грипу, коронавірусу. Проте доведено, що приблизно через місяць-два після масових захворювань на вірусні інфекції настає значне зростання показників захворюваності на туберкульоз, зумовлене зниженням імунітету та збільшенням виявлення давніше існуючого туберкульозу в осіб, яких лікарі спрямовують на флюорографічне обстеження.
Ситуація з туберкульозу на Тернопільщині дещо краща, ніж в Україні загалом. Торік захворюваність в нашій області була нижчою (34,5 на 100 тисяч населення) порівняно із загальнодержавною (49,2 на 100 тисяч). Але лише протягом лютого нинішнього року на Тернопіллі виявлено майже вдвоє більше хворих на туберкульоз, ніж відповідного торішнього періоду. Крім того, більше, ніж у половини осіб з уперше діагностованим туберкульозом легень констатують деструкції легеневої тканини, а 16,3 % померли до року спостереження. Тому питання туберкульозу не повинно залишатися поза увагою медичної служби та держави.
Отже, коли запідозрити туберкульоз, зокрема легень, який часто є епідеміологічно небезпечним? Очевидно, коли є відповідні симптоми: кашель, слабкість, схуднення, пітливість, підвищення температури тіла, іноді – біль у грудній клітці, задишка, кровохаркання. Але на початкових стадіях процес може перебігати безсимптомно. Тож потрібні профілактичні обстеження.
Компетентні експерти в один голос стверджують, що масові флюорографічні обстеження населення нерентабельні (хоча вони дозволяють виявити й іншу патологію органів грудної клітки). Тому більш доцільним є обстеження груп ризику (осіб, що контактують з хворими, безхатченків, убогих, мігрантів, алкоголіків, наркоманів, ВІЛ-інфікованих, хворих на цукровий діабет, виразкову хворобу, пилові професійні захворювання, осіб, які лікуються імунодепресантами, променевою терапією). Їх потрібно перевіряти на туберкульоз щорічно та позачергово – при появі відповідних симптомів. За обстеженням стежать від-повідні спеціалісти, сімейні лікарі. Особливий підхід повинен бути стосовно вагітних жінок, де необхідно враховувати термін вагітності, співвідношення – ризик опромінення для плода/небезпека захворювання жінки та застосовувати надійний метод захисту.
Щорічно також повинні проходити флюорографічні обстеження особи, які працюють з дітьми, харчовими продуктами, проживають у гуртожитках, контактують з великою кількістю людей. За їх обстеження відповідають роботодавці. Всі ж інші дорослі повинні проходити флюорографічне обстеження один раз на два роки, розуміючи, що кожний зобов’язаний сам турбуватися про власне здоров’я.
Нині майже не використовують плівкового рентгенівського флюорографічного обстеження, яке пов’язане з доволі високим опроміненням. При застосуванні ж сучасних цифрових флюорографів променеве навантаження в 5-6 разів нижче. Комп’ютерна томографія, яка має великі діагностичні можливості, не є скринінговим методом виявлення туберкульозу через високе радіаційне навантаження та (для малозабезпечених прошарків населення) значну дороговизну й повинна проводитися лише за показаннями після цифрової флюорографії в прямій та боковій проєкціях.
Іншими можливими методами профілактичних обстежень у дорослих вважають анкетування хворих, мікроскопічне дослідження харкотиння в закладах первинної медико-санітарної допомоги. Проте на практиці ці методи виявилися недостатньо ефективними. Так, торік методом мікроскопії знайдено кислотостійкі бактерії лише у 0,92 % випадках від кількості обстежених осіб. Тому наразі профілактичні флюорографічні обстеження (зокрема цифрові) залишаються актуальними.
Непростою є ситуація виявлення туберкульозу серед дітей. План щорічної туберкулінодіагностики (внутрішньошкірна проба Манту) через нестачу туберкуліну 2019 року виконаний на 12,2 %.
Позитивні реакції на туберкулін можуть бути наслідком як інфікування дітей вірулентними МБТ, так і вакцинації БЦЖ, адже до складу туберкуліну входять неповні антигени як вірулентних МБТ, так і вакцинного штаму БЦЖ. Тому такою важливою є щорічна туберкулінодіагностика, яка дозволяє слідкувати за динамікою реакцій на туберкулін (післявакцинні реакції поступово знижуються та вгасають, інфекційні практично зберігаються все життя). Тому на консультацію до фтизіатра необхідно спрямовувати дітей, в яких протягом року реакція на туберкулін (розмір папули) збільшилася, розвинулися гіперергічні реакції, а також за появи позитивної реакції в невакцинованої дитини. Враховують можливий контакт дитини з хворими на туберкульоз. Якщо фтизіатр вирішив, що реакція на туберкулін зумовлена інфекцією, дитину необхідно дообстежити для виключення безсимптомної форми локального активного туберкульозу, при якому необхідне повноцінне лікування. Якщо ж реакція розцінена як інфекційна, але без ознак локального туберкульозу (латентна туберкульозна інфекція), дитині призначають хіміопрофілактику задля його запобігання.
Нині розроблені діагностикуми, до складу яких входять антигени, властиві лише вірулентним МБТ, тому на них реагують лише інфіковані діти. До них належить апробований в Росії внутрішньошкірний Діаскінтест, який для нас недоступний.
Другий метод – тест вивільнення інтерферону (Quanti Feron – TB Gold) полягає у визначенні в крові гамма-інтерферону, який виділяють сенсибілізовані Т-лімфоцити під дією антигенів мікобактерій туберкульозу. Він позитивний лише в інфікованих дітей, хоча не дозволяє відрізнити латентну туберкульозну інфекцію від активного туберкульозу. Через необхідність забору крові з вени та дороговизну в приватних лабораторіях, його можна призначати індивідуально, але він непридатний для загальних профілактичних обстежень дітей. Отже, поки що доступної альтернативи регулярному проведенню дітям проби Манту немає, а кваліфікована оцінка її результатів достатньо надійна.
Наступним етапом є встановлення діагнозу, який згідно зі статистичною класифікацією може бути підтверджений (А-15) або непідтверджений (А-16) бактеріологічно (переважно при туберкульозі легень) або гістологічно (часто при позалегеневих формах недуги).
Першим кроком бактеріологічного підтвердження діагнозу є дворазова мікроскопія мазка харкотиння, забарвленого за методом Ціля-Нільсена. Перевагою методу є простота та швидкість його виконання (відповідь отримують протягом двох годин), недоліком – можливість виявлення кислотостійких бактерій лише при їх значній кількості (50 тис. у 1 мл матеріалу). Аналіз, який ми провели, засвідчив, що серед 230 хворих-бактеріовиділювачів лише у 115 (50 %) вони були знайдені методом мікроскопії, а серед осіб з негативною мікроскопією при подальшому дослідженні у 45,2 % встановлено хіміорезистентність.
Тому незалежно від результатів мікроскопії всім пацієнтам проводять культуральне дослідження – посів матеріалу на живильні середовища, які дають позитивні результати за наявності в 1 мл матеріалу 20-100 мікробних тіл. Перевагою культуральних методів є можливість в подальшому встановити чутливість збудника до хіміопрепаратів. Найбільш надійним класичним методом є посів матеріалу на тверде середовище Левенштейна-Єнсена.
Перевагою методу є те, що зростання колоній незаперечно підтверджує діагноз туберкульозу, недоліком – тривалість вирощування (перші колонії МБТ з’являються не раніше 18 дня, а кінцеву негативну відповідь отримують через 2,5 міс.). Проте на підставі нашого аналізу бактеріовиділення найчастіше (в 93,5 %) було підтверджене цим методом.
У лабораторії фтизіо-пульмонологічного центру є можливість прискореного вирощування мікобактерій в автоматизованій системі BACTEC MGIT 960, у пробірках з рідким середовищем, в якому присутня флуоресцентна сполука та розчинений кисень, що стримує флюоресценцію. Коли мікобактерії розмножуються, вони поглинають кисень і з’являється яскраве свічення. Ознаки росту (свічення) з’являються на 4-10 день, кінцевий негативний результат отримують через 42 дні. Недоліком методу є те, що флюоресценція деколи може бути зумовлена розмноженням нетуберкульозних бактерій, тому їх природу додатково перевіряють на наявність чинника вірулентності (корд-фактора). Система дозволяє також прискорити терміни визначення медикаментозної чутливості збудника.
Етіологічне підтвердження діагнозу туберкульозу може бути прискорене з допомогою молекулярно-генетичного (МГ) методу з використанням системи Gene Xpert MTB/Rif, якою оснащена лабораторія фтизіо-пульмонологічного центру. Дослідження базується на методі ампліфікації нуклеїнових кислот. З його допомогою можна в короткий час (до двох годин) визначити наявність ДНК мікобактерій туберкульозу та його стійкого до рифампіцину мутанта, в харкотинні та іншому матеріалі (в тому числі у спинномозковій рідині). Це дозволяє швидко встановити діагноз і призначити адекватне лікування. Система автоматизована, не потрібно складної підготовки лаборантів. Зрідка позитивний результати отримують за наявності в матеріалі нежиттєздатних мікобактерій у вилікуваних пацієнтів, проте цей метод вважають одним з найбільш надійних.
Усі ці сучасні методи прискореної діагностики ефективні, але дорогі (одне дослідження коштує 10-15 євро). Проте їх фінансують міжнародні фонди та виконують пацієнтам фтизіо-пульмонологічного центру безоплатно.
Труднощі встановлення діагнозу активного туберкульозу, коли він не був підтверджений бактеріологічно чи гістологічно, спонукають оцінити можливості інших методів дослідження. Якщо регулярне проведення проби Манту в дітей допомагає вирішити деякі з цих питань, то в дорослих її можливості обмежені. Позитивна реакція на туберкулін свідчить лише про інфікування туберкульозом (латентна туберкульозна інфекція), при якій серед дорослих (за винятком ВІЛ-інфікованих) не потрібно проводити хіміопрофілактики. Певне значення мають лише негативні результати проби Манту (у хворого, очевидно, не туберкульоз) або гіперергічні (можливо, туберкульоз). Тест Quanti Feron TB GOLD також констатує лише інфікування мікобактеріями туберкульозу та не дає достовірної інформації про наявність активного захворювання, тому не має особливих переваг. Але його широко пропагують приватні лабораторії, а лікарі й деколи самі пацієнти вірять, що чим дорожче обстеження (8-10 тис. грн.), тим воно інформативніше. Водночас звичайний туберкулін можна замовити в аптеці за 170 гривень на три дослідження. Це іноді варто зробити, наприклад, коли необхідно провести диференціальну діагностику між туберкульозом і саркоїдозом легень (при якому проба Манту зазвичай негативна).
Виробники пропагують низку тестів, начебто дуже ефективних для діагностики активного туберкульозу. Перевірка їх у наших хворих з підтвердженим діагнозом туберкульозу (зокрема, серологічних тестів на визначення протитуберкульозних антитіл у крові як індійського, так і німецького виробництва) не виявила ні одного позитивного результату в цих недужих.
Приділяється також увага можливим біомаркерам туберкульозу. Зокрема, запропоновано визначати фермент пуринового обміну аденозин-дезаміназу (АДА-2) в плевральному, перикардіальному випоті, спинно-мозковій рідині. Вона присутня лише в моноцитах і макрофагах, що прикметно для запалення, викликаного внутрішньоклітинними патогенами, яким є МБТ. Проте можливі зміни активності АДА-2 при низці інших захворювань знецінюють її діагностичне значення.
Дещо відмінне враження справляє тест на визначення ліпоарабіноманнану (LAM-тест, США), який є полісахаридним антигеном клітинної оболонки метаболічно активних мікобактерій туберкульозу та виділяється із сечею, де може бути визначений простим методом як в умовах стаціонару, так і амбулаторно. На відміну від інших імунологічних тестів, чутливість його вища в осіб з імунодефіцитом, зокрема у ВІЛ-інфікованих, для яких характерна олігобацилярність і переважання позалегеневих локалізацій туберкульозу, коли немає можливості дослідити харкотиння. Тому, попри недостатньо високу чутливість, він заслуговує певної уваги, тим більше, що проводять роботи з його удосконалення, зокрема в Японії.
Незважаючи на велику кількість існуючих діагностичних методів, диференціальна діагностика туберкульозу та інших легеневих захворювань буває складна, якщо не знаходять мікобактерій туберкульозу. Тому при обстеженні хворих використовують інші важливі методи: комп’ютерну томографію, фібро-бронхоскопію, відеоторакоскопію з біопсією уражених тканин, ультразвукове дослідження та інші. Ці дослідження виконують пацієнтам, шпиталізованим у фтизіатричне або новостворене пульмонологічне відділення, де в разі виключення діагнозу туберкульозу та встановлення іншого, не менш небезпечного захворювання (тяжкої атипової пневмонії, мікозів, бронхоектатичної хвороби, обструктивних захворювань легень, інтерстиціальних уражень), хворому проводять відповідне лікування. Тут також надають невідкладну допомогу у разі загрозливих ситуацій (легеневі кровотечі, астматичний стан та інші). У відділенні працюють кваліфіковані лікарі, які мають досвід роботи у фтизіатрії та пульмонології. Налагоджене лабораторне визначення збудників запальних і нагнійних процесів, грибків із встановленням їх чутливості до антибіотиків і протигрибкових засобів. Цитологічне дослідження харкотиння або вмісту бронхів і біопсія патологічно змінених тканин дозволяє запідозрити або виключити злоякісні процеси.
Наука стрімко розвивається, удосконалюють старі та розробляють нові діагностичні системи й методи лікування туберкульозу, які, очевидно, будуть здатні подолати проблему туберкульозу.
Проте життя непередбачуване. 1980 року було оголошено про можливість швидкої ліквідації туберкульозу у світі та значно скорочені як наукові, так і організаційні програми. Але вже 1990 року розповсюдження ВІЛ-інфекції призвело до значного погіршення епідеміологічної ситуації, а стрімке зростання з 2000 року мультирезистентності збудника створило серйозні перешкоди для ефективного лікування туберкульозу.
Тож на що можна сподіватися в майбутньому, зокрема, після епідемії коронавірусу?
Марія САВУЛА,
професор ТНМУ